Der Fall: Ein 54-jähriger privat krankenversicherter Mann litt an einem grauen Star, an Kurzsichtigkeit in Kombination mit Stabsichtigkeit (Hornhautverkrümmung) und an Alterssichtigkeit.

Zu Beginn des Jahres 2012 begab er sich in fachärztliche Behandlung und ließ an beiden Augen einen operativen Eingriff vornehmen. In beide Augen wurde jeweils eine torische Multifokallinse eingesetzt, deren Preis jeweils 936 € betrug. Die Operation beseitigte die Fehlsichtigkeit des Mannes vollständig.

Er beantragte die Erstattung der Kosten bei seiner Krankenversicherung. Dies zahlte lediglich 400 € und übernahm damit die Kosten für sog. Einstärkenlinsen in Höhe von je 200 €. Darüber hinausgehende Maßnahmen und Behandlungen seien nach Auffassung der Krankenversicherung medizinisch nicht notwendig gewesen. Mit Einstärkenlinsen oder monofokalen Linsen hätte der einfache Sehfehler des Mannes ( ohne die Hornhautverkrümmung ) ausgeglichen werden können.

Nach dem bestehenden Versicherungsvertrag habe der Kläger nur Anspruch auf die Erstattung von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit. Eine Krankheit liegt nach dem Versicherungsvertrag bei einem nach ärztlicher Feststellung anormalen, regelwidrigen Zustand vor.

Der Mann klagte auf die Erstattung der Kosten für die torischen Multifokallinsen. Er argumentierte, damit könnten nicht nur ein sphärischer und astigmatischer Sehfehler, sondern auch die Alterssehschwäche ausgeglichen werden.

Das Gericht holte ein Sachverständigengutachten ein. Der Gutachter verwies darauf, dass die Alterssichtigkeit keinesfalls ein regelwidriger Zustand sei. Sie gehöre zum natürlichen Entwicklungsprozess des Menschen und trete erstmals im Alter zwischen 30 und 40 auf und erreiche zum Ende der 50er ihre maximale Ausprägung.
Demnach seien Maßnahmen, welche die Alterssichtigkeit ausgleichen, nicht erstattungsfähig, da es sich nicht um einen regelwidrigen Zustand handelt.

Das Gericht hielt die Erstattung der Krankenversicherung dennoch nicht für ausreichend. Erstattungsfähig seien nach Auffassung des Gerichts Kosten für torische Intraokulatlinsen, da deren Implantation die Krankheit des grauen Stars und des Refraktionsdefizites beheben. Damit sind diese Linsen medizinisch notwendig und zu erstatten. Lediglich die Kosten, die für die zusätzliche Behebung der Alterssicherheit entstanden sind, sind nicht zu erstatten. Die von der Krankenkasse vorgenommen Erstattung der Monofokallinsen war daher nicht ausreichend.

Quelle: AG München, Urteil vom 27.10.2013, AZ 121 C 27553/12
Beck-aktuell-Redaktion, Verlag C.H. Beck, 24.11.2014
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