Kostenübernahme Bypass-OP bei Adipositas durch Krankenkasse

Der Fall:
Eine gesetzlich krankenversicherte Frau wog bei einer Körpergröße von 1,69 m 124 kg. Dies entspricht einem Body-Mass-Index von 43,4. Das Normalgewicht liegt bei einem BMI zwischen 18,5 und 42,99. Die bereits seit den Jugendtagen übergewichtige Frau führte immer wieder Diäten durch, nahm Ernährungsberatung in Anspruch und ging sportlichen Aktivitäten nach. Eine anhaltende Gewichtsreduktion gelang ihr jedoch nicht. Der behandelnde Arzt bestätigte, dass bei ihr die konservativen Therapien erschöpft seien und eine relevante Gewichtszunahme nicht mehr erwartet werden könne.

Daraufhin beantragte sie bei der Krankenkasse die Kostenübernahme für eine sogenannte bariatrische Operation, bei welcher ein Magenbypass gelegt wird. Die Krankenkasse lehnte den Antrag unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenkassen ab. Der Widerspruch blieb erfolglos. Daraufhin erhob die Frau Klage.

Das Sozialgericht Düsseldorf hat der Klage stattgegeben. Das Gericht führte aus, dass der Eingriff an einem gesunden Organ, vorliegend dem Magen, nur als Ultima Ratio in Betracht komme. Vorliegend seien jedoch die konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft. Nach Auffassung des Gerichts könne die Krankenkasse die Klägerin auch nicht auf ein 6 bis 12-monatiges ärztlich geleitetes überwachte sogenanntes multimodales Therapiekonzept verweisen, da ein Sachverständiger die Voraussetzungen für die hier begehrte Operation bereits festgestellt hat. Zudem habe das Übergewicht der Klägerin, BMI weit über 40, einen Krankheitswert. Zudem seien Zweifel an der Motivation der Klägerin, sich an die ärztlichen Vorgaben für das Ernährungsverhalten im Anschluss an die Operation zu halten, nicht vorhanden. Daher habe die Krankenkasse die Kosten zu übernehmen.

Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 24 9. 2015, Aktenzeichen S 27 KR 351/14
Redaktion Beck-aktuell, Verlag C. H. Beck, 6. 20. Februar 2016
zu den Themen: Krankenkasse, Magenband, Magenbypass, Adipositas, Sozialrecht, Fachanwalt, Schwerin



Eingestellt am 29.02.2016 von D. Köhn-Huck
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